這注定是一臺不同尋常的手術(shù)。病人是一個艾滋病病毒（HIV）感染合并腎功能衰竭的兒童。
很長時間里，這都是禁區(qū)。
手術(shù)現(xiàn)場。 受訪者供圖
這名10多歲的男孩非常冷靜。平時病人進入手術(shù)室，護士總能第一眼從他們的眼神里感覺到恐懼或者無助，但這個小男孩的眼神里看不出什么情緒的起伏。術(shù)前打留置針時，他很聽話，一點都沒有動，也沒有喊痛。
手術(shù)室里的陳設(shè)提前進行了整理，除了手術(shù)必須用到的儀器，房間里多余的桌椅和設(shè)備都被清理了出去。
為了減少醫(yī)源性暴露的可能，一臺手術(shù)平時是8名醫(yī)護人員，當天也精簡到6名。
“雖然手術(shù)現(xiàn)場的人不多，但整個手術(shù)圍繞著這個病人，先后有20多個醫(yī)護人員在參與工作。”廣西人民醫(yī)院移植科主任賴彥華說，第一階段是器官捐獻者去世后對其進行器官功能獲取，然后要對腎臟進行修整和再評估，之后醫(yī)院的影像專家、病理專家再次對腎臟質(zhì)量進行評估，評估合格后，才會送到手術(shù)室。
移植的腎臟是手術(shù)幾個小時前剛剛獲取的。
2021年12月的某一天，廣西人民醫(yī)院移植科做了3臺手術(shù)。當天早上，這家醫(yī)院的一名患者因為意外情況不幸去世后，家屬忍痛捐出他的器官。死者捐出的一對腎臟、一副肝臟幫助醫(yī)院在當天成功地完成了兩臺腎臟移植手術(shù)、一臺肝臟移植手術(shù)，其中就包括這名HIV兒童感染者的腎臟移植。
看起來，這是一次幸運的短暫的等待，事實上，這家人為了這次手術(shù)，等待了8個月。
艱難的決定
2021年年初，一對中年夫妻帶著瘦弱的兒子找到廣西人民醫(yī)院移植科主任賴彥華。
這名出生時就不幸感染HIV的兒童，來南寧求醫(yī)前，曾出現(xiàn)過危及生命的肺部感染。經(jīng)過ICU搶救，他已經(jīng)度過病情最重的階段，達到了出院的標準。由于長期抗病毒治療，這名患兒在肺部感染還沒有完全好的同時，又被診斷出了腎病，并逐步發(fā)展到了慢性腎臟病5期（尿毒癥），每個星期都需要去醫(yī)院做透析治療。
在廣西，并不是每家醫(yī)院都能給HIV感染者提供血液透析機位。為了活下去，這對父母要每周帶著孩子從外地到南寧市第四人民醫(yī)院（廣西區(qū)內(nèi)的省級艾滋病抗病毒治療定點醫(yī)院）進行3次血液透析治療，這樣的狀況讓他很難擁有跟同齡人一樣的生活。
移植科主管護師陸敏瑤記得，她第一次接觸這名患兒時，兩人聊得很開心，但突然談到學習的時候，孩子的情緒很失落，幾乎要哭出來，“他說有一年多沒有上學了”。
接受腎臟移植手術(shù)是這個孩子回歸正常生活的唯一選擇。
來廣西人民醫(yī)院求醫(yī)前，這對父母已經(jīng)輾轉(zhuǎn)幾家醫(yī)院咨詢，均被拒絕。HIV感染患者的腎移植曾是絕對禁忌，因為抗排斥藥物會使艾滋病病毒無法控制，現(xiàn)在隨著抗病毒藥物的發(fā)展，HIV感染者接受腎移植已經(jīng)變?yōu)橄鄬桑匀怀錆M挑戰(zhàn)。
今年43歲的賴彥華，是2015年在北京301醫(yī)院完成博士學位后，作為人才引進到廣西人民醫(yī)院組建器官移植學科的。作為學術(shù)帶頭人，他一直在跟進國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域的學術(shù)動態(tài)。
早在2019年，美國馬里蘭州約翰·霍普金斯大學醫(yī)學院成功完成了世界上首例艾滋病毒攜帶者之間的活體腎移植手術(shù)，這是醫(yī)學史上的一項重大突破。
當時，國內(nèi)HIV感染者如果患有腎臟疾病不能進行腎臟移植，只能通過透析來治療。2018年全國兩會時，全國政協(xié)委員、上海市公共衛(wèi)生臨床中心主任朱同玉發(fā)言呼吁，要給這些病人一個做腎臟移植的機會，使HIV感染者能減少在透析治療時傳播艾滋病的機會。
2020年10月，上海市公共衛(wèi)生臨床中心成功實施了上海市首例艾滋病合并尿毒癥患者腎移植手術(shù)。
“查閱了國內(nèi)外的一些文獻之后，我覺得我們可以努力嘗試一下。”賴彥華告訴孩子的父母到醫(yī)院做一個全面的評估，再制定診療方案。
賴彥華坦言，盡管患兒“理論上具備手術(shù)條件”，但最初他也沒有十足的把握，手術(shù)存在失敗的風險。由于腎移植后要吃大劑量的免疫抑制劑，會讓患兒的免疫力下降，如果肺部感染沒有治好，反而會加重病情，危及生命。此外，HIV病毒會攻擊人體免疫細胞，如果病毒復制量大的話，患兒的免疫力也將非常低下，有可能會導致病毒進一步增加，后果不堪設(shè)想。
“孩子的求生欲很強，他的父母也給予了我們充分的信任。”賴彥華說，他做了20年外科醫(yī)生，曾主刀過上千例器官移植手術(shù)，從技術(shù)來說他還是比較有信心的。
每名患者器官匹配的機會都是平等的
下午5點左右，手術(shù)的第一刀從男孩腹部的髂窩劃下去。當髂外動脈呈現(xiàn)在大家面前時，手術(shù)醫(yī)生更加集中了精神，因為動脈被打開后，如果操作不小心，患者的血液會從手術(shù)臺噴射到天花板。
剪開血管后，大家迅速用紗布壓迫出血部位，避免血飛濺出來。“平時手術(shù)也會有血液沾到衣服的時候，但是那天經(jīng)過我們充分的準備，沒有出現(xiàn)這種情況。”賴彥華說。
平時手術(shù)醫(yī)生操作完，會拿著手術(shù)刀刀柄，直接遞給器械護士。但那天手術(shù)時，他們采取了一個措施，手術(shù)醫(yī)生會把用過的手術(shù)刀和縫針，放在病人大腿處的一個操作平臺，之后器械護士才會去接這個器械，避免了器械直接傳遞導致不小心受傷的情況。
作為管理整臺手術(shù)的巡回護士，覃芳香也感覺到那天手術(shù)室里的氛圍格外安靜。“平常的話，可能我們還會說一些話，但那天大家的注意力都特別地集中。”
很長時間里，孩子肺部感染的陰影像河流中潛藏的一塊礁石，左右著這場手術(shù)的安全成敗。“第一次做全面評估時，孩子的肺部感染還存在，這種情況下是絕對不能接受器官移植手術(shù)的。”賴彥華說。
術(shù)前的幾次復查，孩子肺部感染的陰影并沒有完全吸收，醫(yī)生建議還得再等等。等待的過程充滿了不確定性，孩子的家屬一直很焦慮。他們擔心一旦孩子肺部再次出現(xiàn)嚴重的感染，將導致失去最后手術(shù)的機會。
在賴彥華看來，孩子肺部感染的陰影，可能只是一種痕跡，“我們等了幾個月，發(fā)現(xiàn)這個病灶都沒有變化，我們判斷這是感染過的一種痕跡，他屬于穩(wěn)定狀態(tài)，可以安全進行手術(shù)。”
移植科主管護師陸敏瑤負責這名患兒的護理，她回憶，當時護士長告訴大家要接收這名患兒時，只是叮囑了大家做好自我防護就可以，沒什么怕的。
入院后的第十天，出現(xiàn)了一個血型跟患兒比較符合的成人腎源。“但抽血化驗的結(jié)果是抗體比較高，術(shù)后排斥反應(yīng)的可能性比較大，我們沒有考慮給他做。”陸敏瑤回憶說，當時孩子的家長看到隔壁病房的病人陸續(xù)做手術(shù)后，很著急，常常會過來問上次都抽血了，怎么還沒做手術(shù)。
賴彥華也收到過多條孩子發(fā)來的短信，為什么今天做手術(shù)的又不是他？
賴彥華解釋說，兒童器官移植的排斥風險是要大于成人的，所以對供體匹配的要求就更高。入院后的這段時間，前后出現(xiàn)過3次這樣的機會，最終經(jīng)過配型，都不是最佳的選擇。直到這個孩子入院一個多月后，一個新的腎源出現(xiàn)，匹配的結(jié)果非常令人滿意，移植科團隊下決心給他完成這次手術(shù)。
“為什么能匹配成功，其實這一點還要感謝我們國家的器官分配系統(tǒng)對于兒童患者特殊的照顧。”賴彥華強調(diào)說，因為在目前的分配系統(tǒng)中，兒童有優(yōu)先的權(quán)利，他們匹配成功的機率要大于成人。而且在這個系統(tǒng)里面，不論患者是HIV感染者、乙肝感染者或是其他某種病毒感染者，匹配的機會都是平等的。
回顧起這段經(jīng)歷，賴彥華在朋友圈寫道：“評估艱難，調(diào)整艱難，等待艱難。”
最困難的準備，最好的結(jié)果
近3個小時的手術(shù)進行得很順利，晚上8點，新?lián)Q上的腎臟接通患兒的髂外動脈后，血管一開放，賴彥華馬上觀察到新的腎臟就充盈了，大概不到10秒鐘，新腎就開始分泌尿液，這說明新的腎臟開始工作了。
“他的肌酐手術(shù)前大于800，術(shù)后肌酐降到了100以內(nèi)，現(xiàn)在他的尿量已經(jīng)跟正常人一樣了。”賴彥華說，經(jīng)過腎臟移植，這名患兒可以重新自行排尿，喝水也不受限制了。
盡管第一次給HIV患者做手術(shù)，賴彥華并沒有感覺跟普通的器官移植手術(shù)有多大區(qū)別。
對于這場手術(shù)，醫(yī)護人員的職業(yè)暴露和安全問題并不是他首先考慮的。在他看來，器官移植科的醫(yī)護人員不僅會接觸到HIV感染者，平時肝移植時，遇到乙肝丙肝患者也是司空見慣的。他首要考慮的是手術(shù)團隊如何能科學地作出評估和決策，讓患者安全順利地進行這臺手術(shù)。
“我們做了最困難的準備，最后我們獲得了一個最好的結(jié)果。”賴彥華說。
從手術(shù)臺上蘇醒后，患兒當晚被送回了病房。見到主管護師陸敏瑤，男孩說的第一句話是：我什么時候可以喝水？我想下床走走了。
術(shù)后指標的監(jiān)測非常理想，患兒除了肌酐和尿素迅速恢復到正常水平，陸敏瑤還注意到，手術(shù)之后，他的血紅蛋白值也基本沒什么變化，“這說明手術(shù)過程中沒出什么血。”
術(shù)后17天，患兒指標正常，康復出院。賴彥華用“手術(shù)順利，恢復順利，出院順利”來形容這一連串的過程。他表示，目前患兒只是完成了第一階段的治療，度過了手術(shù)和急性排斥的危險期，遠期風險還包括慢性排斥和感染，因為現(xiàn)在吃的排斥藥會導致免疫力下降，有可能會導致機會性感染，還要長期進行隨訪監(jiān)測。
國家衛(wèi)健委發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示，截至2021年10月底，全國報告現(xiàn)存HIV感染者114萬例，我國艾滋病疫情總體控制在低流行水平。
國家對艾滋病的治療目標已從讓患者“生存下去”轉(zhuǎn)變?yōu)椤罢５挠凶饑赖纳睢保琀IV感染者可以達到和健康人群一樣的預(yù)期壽命。
“大家都很熟悉艾滋病感染，但并不知道艾滋病感染的病人中，有30%的人會出現(xiàn)艾滋病病毒相關(guān)的腎病。”賴彥華表示。
具體到這名患兒，尿毒癥還導致他出現(xiàn)腎性骨病，他的生長發(fā)育是停滯的。由于個頭明顯比同齡人矮小，影響他在學校跟同學的正常交流，心理健康受到影響。
“器官移植的目的，一是要讓患者能存活下來，更重要的是提高他的生活質(zhì)量。如果器官移植手術(shù)做成功了，那他的生長發(fā)育會追趕上來，有助于他回歸學校、回歸社會。”賴彥華說。
成功完成國內(nèi)首例艾滋病病毒感染兒童腎臟移植手術(shù)，賴彥華說：“我們從觀念上突破了過去不能給艾滋病感染者進行器官移植手術(shù)的禁忌，這種突破已經(jīng)超越了技術(shù)本身。”
（中青報·中青網(wǎng)記者 謝洋）
